De nästa blockbuster-terapierna: Att bota neurologiska sjukdomar

Medicin har förbättrats under de senaste decennierna när det gäller behandling av många sjukdomar. Från antibiotika till hjärtkirurgi eller insulin kan nästan varje del av kroppen repareras eller fixas bättre än för en eller två generationer sedan. Även cancer och genetiska sjukdomar blir mer behandlingsbara, och det är innan genredigering eller syntetisk biologi har fått en chans att öka framgångsraterna för dessa också. Men ett organ har varit mest motståndskraftigt mot behandling, och det är ett viktigt organ: hjärnan och neurologiska sjukdomar.

Även om ökad uppmärksamhet har riktats mot “mental hälsa”, behandlas mentala och neurologiska störningar i huvudsak med samma typ av läkemedel som på 1970-talet. Många dödliga och rent av fruktansvärda sjukdomar är helt obehandlingsbara, såsom Parkinsons, Alzheimers, multipel skleros eller livsförstörande sjukdomar som schizofreni och depression.

En enorm marknad

Neurologi är redan en enorm marknad värd mer än $33B, men den växer långsamt med en 3,5 % CAGR. Den leds för närvarande av behandlingar för multipel skleros, som utgör 7 av de 15 bästa behandlingarna för centrala nervsystemet. Andra stora marknader är antipsykotiska läkemedel, antiepileptika och antidepressiva.

En åldrande befolkning stödjer tillväxten, men i stort har den vetenskapliga utvecklingen varit långsam och begränsat marknadens tillväxt, eftersom många neurologiska sjukdomar fortfarande behandlas dåligt eller är obehandlingsbara.

Det är också ett medicinskt segment där sjukdomar antingen är dödliga eller mycket skadliga för patientens välbefinnande. Så det är rimligt att anta att den totala adresserbara marknaden är MYCKET större men under‑monetiserad på grund av bristen på adekvata behandlingar.

Varför är neurologiska störningar så svåra att behandla?

Neurologi är kanske ett av de mest komplexa områdena inom biologi och biokemi. Detta beror på att vi än idag bara börjar förstå hur hjärnan fungerar. Så när den inte fungerar är det svårt att lista ut varför.

Vi vet ungefär hur neuroner interagerar med varandra och vilken del av hjärnan som har vilken funktion. Det är dock oklart varför neuroner börjar degenerera som vid Alzheimers och andra typer av demens.

Vi är också långt ifrån att fullt ut förstå hur hjärnan kan generera medvetande från kemiska och elektriska signaler. Så mentala sjukdomar som schizofreni eller depression är fortfarande svåra att behandla.

En annan anledning är att hjärnan är mycket svår att nå. Blod‑hjärnbarriären isolerar hjärnan från resten av kroppen. Denna barriär blockerar många potentiellt användbara läkemedel och andra terapier från att nå sitt mål. Och varje invasiv metod kan vara skadlig för patienterna.

Den sista delen är att hjärnan har mycket få inhemska regenerationsförmågor. Även om doktrinen “inga nya neuroner skapas” nu har visat sig vara falsk, är det ändå sant att detta organ är mycket svårt att “reparera”. Och av uppenbara skäl är transplantationer inte ett alternativ som de är för ett hjärta eller en lever.

Nya förhoppningar för nya läkemedel

Avancerade nya metoder som genomik, transkriptions‑multiomics, eller till och med 3D‑/rumslig biologi ger forskare nya insikter i hur neuroner fungerar. Detta ger dem helt nya uppsättningar av potentiella mål för nya läkemedel.

Flera företag föredrar denna strategi.

1. Neurocrine Biosciences

NBIX Prisdiagram

Det är ett ganska stort företag, med ett börsvärde som svänger mellan $8B-$10B mellan 2018-2022. Det har redan 2 godkända läkemedel, samt 2 andra licensierade till AbbVie i utbyte mot royaltybetalningar (ABBV ).

Dess pipeline innehåller:

• 7 potentiella neuropsykiatriska behandlingar, varav en för schizofreni är i fas 3.
• 1 potentiell neuro‑endokrinologisk (hjärnhormoner) behandling i fas 3.
• 5 potentiella neurologiska behandlingar, varav två är i fas 3; en för Huntingtons sjukdom och en för cerebral pares.

Källa: Neurocrine

Företaget är lönsamt med både positiv vinst och fritt kassaflöde men handlas till över 60 P/E, vilket visar mycket prisad entusiasm från marknaden för dess pipeline. Det är ett intressant alternativ för konservativa investerare som söker ett etablerat och redan lönsamt företag med ett smalt fokus på neurologi.

2. Acadia Pharmaceuticals

ACAD Prisdiagram

Acadia är ett medelstort läkemedelsföretag med ett börsvärde på omkring $3B-$5B. Det har redan 2 godkända läkemedel, ett för en komplikation av Parkinsons sjukdom (godkänt 2016) och ett för Rett‑syndrom (godkänt mars 2023).

Rett‑syndromet drabbar främst kvinnliga spädbarn, hindrar utveckling och berör 6 000–9 000 patienter i USA, och hade tidigare ingen godkänd behandling alls. Den genomsnittliga behandlingskostnaden kommer att ligga på omkring $575,000 och $595,000/patient.

Dess forskningspipeline innehåller:

• En fas‑3 klinisk prövning för symptom på schizofreni. Om den visar sig vara effektiv kan den intressera upp till 700 000 patienter i USA.
• Tre andra program är fortfarande i fas 1.

Källa: Acadia

Företaget hade en negativ nettoinkomst på -$215M år 2022 och ett negativt fritt kassaflöde på -$114M år 2022, vilket beror på dess enorma FoU‑investering på $369M bara år 2022.

Även om ingen försäljningsprognos gavs för Rett‑syndrombehandlingen, bör genombrottet med den första någonsin behandlingen för sjukdomen ge extra intäkter till företaget i slutet av 2023.

Sammanfattningsvis är Acadia fortfarande ett litet och innovativt biotech-företag med lägre risk än de flesta, tack vare ett tidigare godkänt läkemedel och en nyligen godkänd nyhet som misslyckades med att påverka marknaden. Dess schizofreniläkemedel har också potential, men resten av portföljen är relativt liten.

3. Intra-Cellular Therapies

Intra-Cellular Therapies har en godkänd behandling, CALYPTA, för schizofreni och bipolär depression. Auktorisationen för att behandla bipolära störningar är nylig (2022) och har kraftigt accelererat läkemedlets försäljningsökning, tredubblat år 2022.

Läkemedlet har bara en konkurrent i denna tillämpning. Detta är ett problem som drabbar 11 miljoner vuxna i USA. Företaget hoppas kunna utöka CALYPTAs indikation för andra humörstörningar i framtiden, vilket kan nå upp till 21 miljoner vuxna i USA.

Intra-Cellular pipeline fokuserar på neuropatologi, inklusive en fas‑3 klinisk prövning för stora depressiva störningar och 6 andra studier i fas 1 & 2.

Källa: Intra-Cellular TherapiesFöretaget hade $630M i kontanter i september 2022 och ingen skuld. För närvarande är det ännu inte lönsamt, och nettoresultatet var -$256M år 2022, med stora utgifter för att marknadsföra CALYPTA till 58 000 läkare. Med tanke på den senaste försäljningsökningen verkar detta inte vara ett problem och representerar en långsiktig investering i läkemedlets försäljning.

Intra-Cellular Therapies växer snabbt i en lönsam nisch med lite konkurrens för närvarande. Framtida expansion av CALYPTA-förskrivningar och indikationer bör stödja intäktstillväxten. Den lovande pipelinen bör ha starka synergier i försäljningsnätet med det redan godkända läkemedlet.

Investerare kommer att räkna med att en del av pipelinen blir godkänd och att försäljningskostnaderna minskar när företagets läkemedel är väl etablerade på marknaden.

4. Karuna Therapeutics

Karuna har ännu inget godkänt läkemedel och är därför helt förhandsintäktsfri.

Karuna pipeline inkluderar ett läkemedel som undersöks i tre olika kliniska prövningar, alla i fas 3, för schizofreni och psykos från Alzheimers sjukdom. Den potentiella godkännandet och lanseringen av schizofreniläkemedlet är planerad till slutet av 2024.

Källa: Karuna Pharmaceuticals

Företaget hade i början av 2023 $1.1B i kontanter, tillräckligt för att finansiera verksamheten till 2025. En del av dessa kontanter kom från ett offentligt aktieerbjudande i mars 2023, för $460M.

Genom att potentiellt nå både vissa Alzheimers‑patienter och schizofrenipatienter gör detta den totala adresserbara marknaden för läkemedlet i fas‑3‑studien upp till 10–15 miljoner personer.

Investerare i Karuna satsar på att dess mest avancerade läkemedel blir godkänt år 2024. Finansieringen för att nå den milstolpen är tillräcklig, men att misslyckas med FDA‑godkännande skulle sannolikt ha en negativ inverkan på aktiekursen.

Nya teknologier till undsättning.

Inte alla neurobiotekföretag räknar med nya läkemedel. Andra försöker bokstavligen reparera hjärnan direkt, inklusive genom att tillsätta nya friska celler till patientens nervsystem via stamcellsterapi.

BrainStorm Cell Therapeutics

BCLI Prisdiagram

Brainstorm fokuserar på neurologiska sjukdomar som multipel skleros, Alzheimers, Parkinsons, Huntingtons sjukdom eller autismspektrumstörning. ALS-behandlingen är den enda i fas 3, med förhoppningar om snabb godkännande, och preliminära resultat tyder på att den kan hjälpa om den används preventivt.

Källa: Brainstorm Cell

Brainstorm Cell använder sin autologa cellulära teknikplattform (NurOwn®): företaget tar patientens benmärgsceller och omvandlar dem till neuroner och andra nervceller. Detta är en relativt kort process, som tar endast 7 dagar.

Företaget verkar ha ont om kontanter, med endast $4M kvar i kassa den 31 december 2022. Detta är oroande jämfört med en nettokostnad på $19M under senaste kvartalet. Så det är tydligt att de kommer behöva samla in mer pengar, via eget kapital och/eller skuld, för att nå kommersialisering av sin ALS-behandling och driva sina andra FoU‑program.

Sammanfattningsvis verkar Brainstorm vara ett intressant företag ur ett teknologiskt perspektiv, men med allvarliga finansiella risker. Risktagande investerare kan vilja följa situationen noggrant och köpa efter en aktiedipp som orsakas av dessa omedelbara finansiella bekymmer.

Investera i neurobiotekföretag

Läsare kan ha märkt att många av de ledande företagen i segmentet ofta riktar in sig på liknande sjukdomar. Detta kan leda till flera möjliga utfall:

1. En av de kommande läkemedlen eller behandlingarna visar sig vara avsevärt överlägsen den andra, och tar över största delen av marknaden.
2. Endast några av fas‑3‑studierna blir godkända, vilket lämnar det befintliga godkända läkemedlet som dominerar marknaden.
3. Fler behandlingar blir godkända, vilket delar upp marknaden.

I vilket fall som helst är segmentets totala intäkter sannolikt att växa kraftigt, eftersom de flesta av dessa sjukdomar för närvarande behandlas dåligt eller inte behandlas alls.

Eftersom det är svårt att bedöma vilket utfall som är mest sannolikt, kan investerare vilja diversifiera sin portfölj med en blandning av godkända läkemedel och en pipeline av fas‑2‑ och fas‑3‑kliniska prövningar, så att de kan dra nytta av marknadens totala tillväxt och få fler patienter behandlade mer effektivt, oberoende av marknadsstrukturen till 2026‑2030.

Mer koncentrerade satsningar är också ett hög‑risk, hög‑belöning‑alternativ. Att fokusera på mindre konkurrensutsatta behandlingar och mer innovativa terapier, som sannolikt blir den långsiktiga dominerande medicinska lösningen, kommer sannolikt att löna sig mer än konventionella vetenskapliga tillvägagångssätt.